В Муниципальное казенное общеобразовательное
учреждение «Бисертская средняя школа №2»
от _________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного
представителя) ребенка или поступающего
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять в________класс___________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка или поступающего
____________в МКОУ «Бисертская средняя школа №2»_______________________________
Дата рождения ребенка или поступающего: «_____»______________________________года
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка или поступающего_______
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:
1) Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя) ребенка
____________________________________________________________________________
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания родителя (законного
представителя) ребенка___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) родителя (законного
представителя) ребенка___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
2) Фамилия, имя, отчествоI (при наличии) родителя (законного представителя) ребенка
____________________________________________________________________________
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания родителя (законного
представителя) ребенка___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) родителя (законного
представителя) ребенка___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Адрес электронной почты, номер телефона поступающего__________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________
1
При наличии второго родителя (законного представителя ребёнка или поступающего
Сведения о наличии права внеочередного, первоочередного или преимущественного
права
приема □ имеется,____________________________________ □ не имеется
отметить необходимое
Сведения о потребности ребенка или поступающего в обучении по адаптированной
образовательной программе и (или) в создании специальных условий для организации
обучения и воспитания учащегося с ограниченными возможностями здоровья в
соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии)
или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программой
реабилитации
□ имеется,_____________________________________________□ не имеется
отметить необходимое
Я,_______________________________________________________________________________
Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) родителя (законного представителя) ребенка
даю согласие на обучение ребенка по адаптированной образовательной программе (в случае
необходимости обучения ребенка по адаптированной образовательной программе)
_____________
Подпись (законного
представителя) ребенка
или поступающего
_______________________
Расшифровка
Язык образования (в случае получения образования на родном языке из числа языков народов
Российской Федерации или иностранном языке) __________________________________ язык.
Родной язык из числа языков народов Российской Федерации (в случае реализации права на
изучение родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе
русского языка как родного языка) ______________________________________________ язык.
_____________
Подпись (законного
представителя) ребенка
или поступающего
_______________________
Расшифровка
С Уставом МКОУ «Бисертская средняя школа №2», лицензией на осуществление
образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации,
образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию
и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями учащихся,
ознакомлен(а)
_____________
Подпись (законного
представителя) ребенка
или поступающего
_______________________
Расшифровка
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» я,
_________________________________________________________________________________
Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) родителя (законного представителя) ребёнка или поступающего
даю свое согласие на обработку персональных данных меня и моего ребенка, указанных в
заявлении, а также их передачу в электронной форме по открытым каналам связи в сети
Интернет в государственные и муниципальные органы и долгосрочное использование в целях
предоставления образовательной услуги согласно действующему законодательству. Настоящее
согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной
заявления об отзыве настоящего согласия.
_____________
_______________________
Подпись (законного
представителя) ребенка
или поступающего
Расшифровка
Приложения:
1. __________________________________________________________ на_____л._____экз.
копия документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя)
ребенка или поступающего
2. __________________________________________________________ на_____л._____экз.
копия свидетельства о рождении ребенка или документа, подтверждающего
родство заявителя
3. __________________________________________________________ на_____л._____экз.
копия документа, подтверждающего установление опеки и попечительства
(при необходимости)
4. __________________________________________________________ на_____л._____экз.
копия документа о регистрации ребенка или поступающего по месту жительства
или по месту пребывания на закрепленной территории или справку о приеме
документов для оформления регистрации по месту жительства (в случае приема
на обучение ребенка или поступающего, проживающего на закрепленной
территории, или в случае использования права преимущественного приема на
обучение по образовательным программам начального общего образования)
5. __________________________________________________________ на_____л._____экз.
справка с места работы родителя(ей) законного(ых) представителя(ей) ребенка
(при наличии права внеочередного или первоочередного приема на обучение)
6. ______________________________________________________ на_____л._____экз.
справка с места работы родителя(ей) законного(ых) представителя(ей) ребенка
(при наличии права внеочередного или первоочередного приема на обучение)
7. ______________________________________________________ на_____л._____экз.
8. ______________________________________________________ на_____л._____экз.
Дата
Подпись
Расшифровка подписи
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
